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OAB ANÁPOLIS - Artigos
Plano de saúde

João Felipe Pantaleão Carvalho Santos (*)

Notas Introdutórias:

Os contratos de planos e seguro-saúde são contratos de longa duração, de trato sucessivo e que implicam numa obrigação de resultado, pois se espera da empresa que comercializa os denominados "planos de saúde" um ato preciso, um "prestar serviços médicos", um "reembolso de quantias", um "fornecer exames e medicamentos". Por essa razão cria-se uma expectativa de segurança ao consumidor, que acredita estar protegido.

Anos podem transcorrer sem que os serviços da operadora de seguros sejam necessários, ou sejam prestadas em importância igual, superior ou mesmo inferiores as prestações pagas pelo consumidor mensalmente.

Necessário esclarecer ainda que, as prestações pagas pelo consumidor, denominadas "prêmio", são calculadas com base nos riscos assumidos pela empresa que comercializa os "planos de saúde", não deixando de se reconhecer que os planos de saúde, sejam os de prestação de serviço, sejam os de seguro médico, são atividades econômicas exercidas por empresas que, evidentemente, buscam como resultado de suas atividades o lucro.

Por essa razão são oferecidos "planos de saúde" com diversos tipos de cobertura e, consequentemente, quanto maior a cobertura, maior as prestações a serem pagas pelo consumidor.

O tema ganha contornos mais complexos quando analisamos o momento em que foram firmados os contratos de planos de saúde e seguro-saúdes se anteriores ou posteriores a Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor) e a Lei 9.656/98 (que trata dos planos e seguros privados de assistência a saúde).

A Nova Lei e o Código de Defesa do Consumidor

Entendimentos do Superior Tribunal de Justiça e também do Supremo Tribunal Federal, demonstram que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos firmados antes de sua vigência.

No entanto, os contratos de planos e seguro-saúde possuem características distintas, pois, conforme esclarecido anteriormente são contratos de trato sucessivo, os efeitos jurídicos dos contratos dessa natureza perpetuam-se no tempo, havendo continuidade. Isso se deve ao princípio da conservação dos contratos de consumo de longo prazo, ou, na terminologia apresentada por Cláudia Lima Marques "contratos cativos de consumo".

Nesse passo, verifica-se que o contrato de seguro não é mero negócio jurídico com prazo indeterminado, mas sim um negócio que se renova de tempos em tempos uma vez que o prêmio corresponde à cobertura securitária que a operadora de seguros dispõe ao segurado em sua atualidade.

Além disso, tais contratos devem ser amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, ainda quando celebrados anteriormente a sua vigência (11 de março de 1991), em face da hierarquia constitucional de garantia à defesa dos interesses dos consumidores.

Nesse sentido, leciona Cláudia Lima Marques:
"Ao garantir aos consumidores a sua defesa pelo Estado criou a Constituição uma antinomia necessária em relação a muitas de suas próprias normas, flexibilizando-as, impondo em última análise uma interpretação relativizada dos princípios em conflito, que não mais podem ser interpretados de forma absoluta ou estaríamos ignorando o texto constitucional."

Portanto, tendo sido o contrato renovado sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, embora o contrato tenha sido firmando antes de sua vigência, não há como afastar a incidência das disposições nele previstas.

Quanto aos contratos firmados na vigência do Código de Defesa do Consumidor não pairam dúvidas sobre sua aplicação.

No que tange a Lei 9.656/98, lei especial que trata dos planos e seguros privados de assistência a saúde, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e Supremo Tribunal Federal considera que a nova lei não se aplica aos contratos assinados antes de sua entrada em vigor.

Tal entendimento tem como fundamento as garantias constitucionais quanto ao ato jurídico perfeito e direito adquirido.

Dessa forma, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor recebe uma nova luz com a definição de abuso e cláusulas abusivas trazidas pela Lei 9.656/98, ou seja, a nova lei é usada para facilitar a aplicação e concreção das normas já previstas no Código de Defesa do Consumidor, mesmo aos contratos anteriores, se nestes estiverem as cláusulas consideradas abusivas.

Entre as cláusulas consideradas abusivas encontram-se aquelas que: (i) determinem aumentos de prestações nos contratos de planos e seguro de saúde, firmados anteriormente à Lei 9.656/98, por mudanças de faixa etárias sem previsão expressa definida; (ii) Imponham, em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à Lei 9.656/98, limites ou restrições a procedimentos médicos (consultas, exames médicos, laboratoriais e internações hospitalares, UTI e similares) contrariando prescrições médicas
(2).

Da Boa-fé nos Contratos de "Planos de Saúde"

Na primeira hipótese, o Código de Defesa do Consumidor estabelece em seu art. 6º, com direito básico do consumidor, o direito a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, qualidade e preço. Portanto, deve a empresa informar o consumidor sobre o aumento do preço do plano por faixa etária quando da escolha do plano, pois o texto do contrato também é informação.

A não informação e a cláusula que permite tais aumentos posteriores, bem como alterar o percentual de aumento de forma unilateral desequilibram o contrato e violam a boa-fé, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor
(3).

A cláusula geral de boa-fé objetiva encontra-se implícita em nosso ordenamento jurídico antes da vigência do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil de 2002, mas explicitadas a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos.

Na segunda hipótese a cláusula de boa-fé tem importância ainda maior, pois trata das cláusulas limitadoras dos direitos dos consumidores, as quais, nos termos do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor(4), devem ser redigidas com destaque permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Nos contratos anteriores a Lei 9.656/98, os quais representam ainda uma grande parcela dos contratos de "planos de saúde" adquiridos por consumidores e ainda vigentes, comumente previam limites ou restrições a procedimentos médicos (consultas, exames médicos, laboratoriais), limitando internações hospitalares, a permanência em UTI's e similares, tais cláusulas contratuais são nulas por serem contrárias â boa-fé.

As cláusulas que implicam limitações, nas condições apresentadas, pode ser considerada inválida consoante os art. 51, § 1º, inciso II, do CDC, porque restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato ao afrontar seu próprio objeto, e por aplicação do art 51, inciso IV, do CDC, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada em relação à seguradora.

Tais restrições encontram-se excluídas expressamente pelos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98, que instituiu o plano-referência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

O plano-referência à saúde possui como exigência mínima:

(i) atendimento ambularorial, englobando cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas;

(ii) internação hospitalar, sendo vedada a limitação de prazo máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstréticos;

(iii) internação hospitalar em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

(iv) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

(v) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, com fornecimento de medicamentos nacionais, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição médica;

(vi) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar;

(vii) cobertura de despesas do acompanhante, no caso de paciente menor de dezoito anos.

Portanto, diante de tais disposições, não seria plausível o argumento de não cobertura, em razão da não adaptação dos contratos anteriores às novas regras da Lei 9.656/98, pois a abusividade da exclusão contratual subsiste por si só, esteja o contrato adaptado ou não, pois subtrai do negócio sua finalidade precípua.

O entendimento de que a não adaptação dos contratos seria causa de não cobertura de tratamento, seria como impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. Levado a cabo tal entendimento se estaria frustrando a própria finalidade do contrato.

Cabe esclarecer ainda que a saúde é direito constitucionalmente assegurado. Está entre aqueles de maior importância para o ser humano, individualmente, e para a sociedade, sendo dever do Estado a prestação de serviços necessários à garantia da saúde.

A assistência à saúde é permitida à iniciativa privada, que pode explorá-la com objetivo de lucro, porém, oferecendo-se, em contra-partida, serviço adequado, de qualidade, que assegure a saúde daquele que contrata o serviço, mantendo-se o respeito ao direito, nos moldes constitucionais.

Portanto, vê-se que a saúde é de relevância social e individual, segundo a Constituição, superior a qualquer direito de natureza patrimonial ou econômica, sendo que o direito ao lucro é resguardado na medida em que auferido com a prestação de serviço adequado, garantido constitucionalmente.

Da dúvida sobre o que é prótese (Stent e outros) e sua cobertura.

Com base na premissa estabelecida anteriormente, sobre a presença da cláusula geral de boa-fé nos contratos de planos de saúde - de forma implícita nos contratos anteriores a vigência do CDC, e de forma explícita com a sua entrada em vigor - não restam dúvidas de que os planos de saúde não podem impor limites de internações hospitalares, permanência em UTI's e similares e o fornecimento de prótese ligado ao ato cirúrgico.

Ocorre que muitas seguradoras e operadoras de planos de saúde vedam o fornecimento de próteses relacionadas ao ato cirúrgico alegando que: (i) o consumidor, quando titular de plano de saúde firmado antes da vigência da nova Lei, não teria se adaptado às novas disposições legais e, por essa razão, não teria direito a prótese; e (ii) o não fornecimento de tais próteses estaria previsto em cláusula restritiva do contrato e, portanto, não podem ser fornecidas.

Contra o primeiro argumento, conforme já esclarecido, entender que a não adaptação do contrato de plano de saúde as normas da Lei 9.656/98, resulta na não cobertura do tratamento cirúrgico que em regra, pela natureza da doença sofrida pelo consumidor, seria o único meio capaz de curá-lo e garantir sua vida, atenta contra o objeto do contrato e acarreta desvantagem excessiva ao consumidor, pois este celebra o contrato justamente por ser imprevisível a doença que poderá acometê-lo, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, com o intuito, então, de se assegurar contra estes riscos.

Portanto, pode ser considerada inválida tal cláusula, consoante os art. 51, § 1º, inciso II, do CDC, porque restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ao afrontar seu próprio objeto, e por aplicação do art 51, inciso IV, do CDC, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada em relação à seguradora.

Quanto ao segundo argumento apresentado pelas operadoras de "planos de saúde", necessário esclarecer que, em regra, a cláusula de exclusão de cobertura prevê a não cobertura pelo seguro os seguintes serviços e procedimentos: fornecimento e custeio de aparelhos destinados à substituição (prótese) ou complementação (órtese) de função externa, incluindo em alguns casos, marca-passo cardíaco e prótese peniana.

A referida cláusula restritiva generaliza e entende que se encontram fora de cobertura qualquer tipo de prótese e órtese, incluindo nessa categoria o STENT e o esfíncter urinário artificial.

Insta salientar que, de fato, há dúvida sobre a natureza do STENT, se este seria uma prótese ou uma órtese.

O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo em atendimento a Consulta n.º 110.715/05, esclarece que:

"A denominação STENT é uma palavra inglesa que advém do odontólogo inglês STENT, que viveu no século XIX, e significa "dispositivo utilizado para manter um orifício ou cavidade corporal durante enxerto de pele" (segundo o dicionário STARTVAN); ressalte-se que não há referência em nenhum dicionário português.

Por outro lado, o dicionário Aurélio define prótese como:

1- Substituto artificial de uma parte ou perdida acidentalmente ou retirada de modo intencional (...).

2- Qualquer aparelho que auxilie ou aumente uma função natural (...).

Hoje, no Brasil, quando se fala em STENT, nossa visão primária é de que seja o dispositivo colocado na artéria coronária para dilatá-la, melhorando o fluxo arterial, ou seja, sua função natural; mas também podemos expandi-lo para outros órgãos ocos que precisem de sua permanência a fim de obter os efeitos citados, caso das vias biliares, exemplificando.

Em relação a sua função não podemos divergir da prótese de Malafaia, dispositivo que serve para permear o esôfago, no caso da sua semi-obstrução, e manter o tubo digestivo pérvio. Ambos são aparelhos artificiais utilizados no intuito de viabilizar o fluxo sanguíneo, biliar ou alimentar, quando do comprometimento dos mesmos.

Não temos como deixar de caracterizar "o STENT'" como sendo um tipo de prótese utilizado em situações Especiais".

No entanto, o mesmo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo em atendimento a Consulta n.º 4.423/01 havia se posicionado de forma diferente, afirmando que o STENT é uma órtese:

"Cumpre-nos ainda, antes de responder aos quesitos, definir os termos órteses e próteses.

Entende-se como órteses, todo dispositivo que acrescentados a segmentos corporais ou órgãos auxiliam na função, realinhamento ou estabilização dos mesmos. Pode-se dividir as órteses em internas e externas. São exemplos de órteses externas: palmilhas, coletes, talas plásticas, colar cervical para imobilização, joelheira, bengala, etc. Pode-se citar como exemplo de órteses internas: marca passo, stent (coronariano), stent vascular periférico, válvulas de hidrocefalia, etc.

Próteses são dispositivos que tem por finalidade a substituição de partes e segmentos do corpo.

As próteses também podem ser divididas em: externas e internas. Exemplo de prótese externa: prótese para amputação de membro inferior ou superior. A grande maioria das próteses são internas: próteses articular, prótese mamaria, lente intra ocular, prótese vascular, etc".

No mesmo sentido, entendeu o Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará, em Parecer elaborado pela Câmara Técnica de Cardiologia que o STENT não é prótese:

"1 - O Stent revestido é um equipamento médico?
R1 - Sim, o stent revestido é um equipamento médico, pois, o meio farmacológico que é utilizado no mesmo apenas auxilia em manter as suas funções.

2 - O Stent revestido é uma prótese?
R2 - Não. Pois, Prótese, de acordo com o Novo Dicionário da Língua Portuguesa Aurélio Buarque de Holanda Ferreira vem do grego Prothesis e do Latim Prothese e tem como definição substituição de um órgão ou de parte dele por um sucedâneo artificial. O stent revestido não substitui o vaso, e sim auxilia a sua função; portanto, o stent é uma órtese".

Ora, se há dúvida entre os profissionais da área sobre a natureza do STENT, se é prótese ou órtese, não pode o consumidor que depende da implantação do mesmo para sua sobrevivência ser prejudicado por tal discussão técnica, pois para o leigo o STENT é apenas um acessório que visa impedir o entupimento da artéria.

Além disso, a discussão sobre a natureza do STENT é inócua, pois a própria Lei n.º 9.656/98, em seu artigo 10, incisos II e VII
(5), exclui o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios para fins estéticos ou quando não ligados ao ato cirúrgico, tendo tal dispositivo a finalidade de preservar a vida do paciente.

Portanto, não importa examinar a natureza do STENT, isto é, se é prótese ou não. O interessante nessa questão é que a implantação do STENT é condição de eficácia para um procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.

O mesmo entendimento se aplica ao esfíncter urinário artificial, pois sua implantação decorrer de ato cirúrgico coberto pelo plano, nos casos de prostatectomia radical, sendo conseqüência possível da cirurgia de extirpação radical da próstata.

Pois como se sabe, a prostatectomia radical em diagnóstico de câncer localizado tem finalidade curativa e o tratamento da incontinência urinária, que dela pode decorrer. 

Notas:
* João Felipe Pantaleão Carvalho Santos. Sócio do Escritório Carvalho Santos & Pantaleão Advogados. Especializado em Direito Contratual e Imobiliário.

1 - Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 3ª edição, revista, atualizada e ampliada, 2ª tiragem, São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 271.

2 - Portaria SDE 3/99 - DOU de 22 de março de 1999.

3 - Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

4 - Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

§ 3º Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.

§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

5 - Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

 

 

 

 

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